San Francisco City Option

SF MRA 登記表

填寫此表以決定您是否符合獲得醫療報銷賬戶 (SF MRA) 的條件。在遞交此表後，SF City Option (SFCO) 會在 1-3 週內讓您知道您是否符合 SF MRA  的條件。

如有任何問題，傳送電子郵件至 info@sfcityoption.org.

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SF City Option 不會與移民或執法部門分享您的個人資訊。您的移民身份不會影響您 加入 SF City Option 計畫的資格。

我 們 會 將 您 的 社 會 安 全 號 碼 、 出 生 日 期 和 姓 名 等 個 人 身 份 資 訊 透 露 給 Covered California，以確定您是否有資格將您的 SF City Option 資金用於支付通過 Covered California 購買的保險計畫保費，此外，若您符合資格，協助您在此事情上應 用您的 SF City Option 資金。若您沒有授權讓 SF City Option 透露您的個人身份資訊 給 Covered California，請選中下面的方塊。

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