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Formulario de inscripción de SF MRA
Complete este formulario para determinar si califica para una cuenta de reembolso médico (SF MRA). Después de enviar este formulario, SF City Option (SFCO) le informará si cumple con los requisitos para SF MRA en un plazo de 1-3 semanas.
Si tiene alguna pregunta, envíe un correo electrónico a info@sfcityoption.org.
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Fecha de Nacimiento *
Número de seguro social *
SF City Option no compartirá su información personal con inmigración o la policía. Su estatus migratorio no afectará su elegibilidad para el Programa SF City Option.
Divulgaremos su información personalmente identificable, incluido su SSN, fecha de nacimiento y nombre, a Covered California para determinar si es elegible para solicitar sus fondos de SF City Option para el pago de las primas por un plan de seguro comprado a través de Covered California y, si es elegible, para ayudarle a solicitar sus fondos de SF City Option de esta manera. Si no autoriza a SF City Option para divulgar su información personalmente identificable a Covered California, marque la casilla a continuación.
Al proporcionar su número de teléfono o dirección de correo electrónico, usted acepta recibir correos electrónicos, llamadas, o mensajes de texto del Programa SFCO. Si desea dejar de recibir correos electrónicos, llamadas, o mensajes de texto de SFCO, envíe un correo electrónico a info@sfcityoption.org.
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